Neurogen-E® - Adult Multivitamins-risk-assessment-form

Do you experience any of the following sensations in hands and/or feet?

Only tick those that apply to you

Nakakaramdam ka ba ng alinman sa mga sumusunod sa iyong mga kamay at/o paa?

Lagyan ng tsek ang mga kahong naaangkop sa iyo.

Burning

Hapdi/Init sa balat

Tingling

Panginginig

Electric Shock Like Pain

Pangunguryente

Numbness

Pamamanhid

Pins & Needles

Tusok-Tusok

Other weird/unusual sensation

Iba pang hindi pangkaraniwang pakiramdam

None

Where do you experience these sensations?

Saang bahagi ng iyong katawan mo nararamdaman ang mga ito?

Is the distribution of these sensations symmetrical?

(e.g. have you felt these sensations in both feet or in both hands at the same time?)

Pareho mo bang nararamdaman ang mga pakiramdam na ito sa magkabilang bahagi ng katawan?

(Halimbawa, sa parehong paa o parehong kamay nang sabay?)

Yes No

Do the sensations get worse at night?

Lumalala ba ang mga pakiramdam na ito sa gabi?

Yes No

Please tick boxes of anything below that applies to you

Pakitsek ang mga kahon ng anumang naaangkop sa iyo.

Diabetes or
Pre-Diabetes

Obesity

Labis na katabaan

Smoking

Paninigarilyo

Taking medication for more than 3 months

Umiinom ng gamot nang higit sa tatlong buwan

Alternative or restricted diets

(e.g. vegan, vegetarian, gluten-free)

Alternatibo o limitadong diyeta

Drinking alcohol

Pag-inom ng alak

None

Your Total Score is

Please talk to your doctor and share the results of this questionnaire.

A total score > 4 (max. score is 14) may indicate Peripheral Neuropathy.

Kumonsulta sa iyong doktor at ibahagi ang resulta ng questionaire na ito.

Kung ang kabuuang iskor ay higit sa 4 (mula sa maximum na 14), maaaring may senyales ng Peripheral Neuropathy.

Restart Assessment

Peripheral Neuropathy Assessment